5月9-11日，首都北京，协和血管医学大会()暨中国血管和腔内血管论坛(17thVEC)成功召开。会议致力于以最新的技术及最广泛的学科协作推动中国血管病临床诊治及科研的不断进步与创新，介绍国内国外研究的最新进展，对热点问题进行切磋交流、激荡思维，为促进血管外科发展和学术繁荣做出新的贡献。
会上，血管资讯对西安医院血管外科主任刘建林教授进行了独家专访，下面让我们一睹为快！
1.刘主任，您好。在本次会议上，您带来了“单中心颈动脉重建的近远期结果与分析”，我们知道目前对于颈动脉的血运重建主要是通过颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS），但在治疗缺血性脑卒中方面仍争论不休，根据单中心的数据分析，您对此如何评价呢？
颈动脉狭窄是引起脑卒中的主要原因，根据流行病学调查发现，临床上75%的短暂性脑缺血发作（TIA）患者和60%的脑卒中患者可能都合并有颅内或颅外血管狭窄，尤其是颈动脉狭窄。作为两种最主要的有创性治疗方法，颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）在临床上得到了广泛应用。这两种截然不同的办法，对患者带来的近期或远期获益有很多争议。
首先我简单介绍下这两种基本方法的实施。CEA已有60年的历史，前期经过大量循证医学研究，对照了颈动脉狭窄超过70%以上的中重度狭窄，其近期和远期效果比单纯药物治疗要好得多。近20年，CAS问世，因其微创不需全麻的优势，大量患者接受了CAS手术治疗，临床上得到了广泛应用。
对于这两种术式，我们的基本评估体系有术后严重并发症发生率、死亡的比例、同侧卒中的比例、术后高灌注发生率等。目前国际上有多项多中心、单中心的研究，但并没有统一的标准，有的研究结果认为CAS近期效果好于CEA，但远期效果如发生栓塞、再狭窄方面高于CEA。也有的研究结果认为CEA的心梗发生率高，但远期效果优于CAS。
我们中心，西安医院血管外科统计了-年，这3年内例CEA和CAS病例。统计结果显示我们手术成功率达%，零死亡率。也有个别患者发生过脑栓塞或脑出血，但整个比例小于3%以上的手术并发症的发生率。基于这个超过24个月以上的随访结果，我们认为CEA和CAS的结果没有明显差异。其他研究就CAS和CEA远期十年的随访结果显示，死亡和同侧卒中的发生率也没有明显统计学差异。
CAS的并发症发生率取决于很多因素，如医生水平，相对而言，医生实施的手术病例越多，水平越高，并发症越少。近期的手术并发症常指血管栓塞事件的发生，这和医生团队的技术和水平也很有关系。
国外有研究发现，合并冠心病的CEA患者发生心肌梗塞的几率似乎比CAS高，但在我们中心并没有这个情况，这主要是因为我们在术前评估时，一旦发现患者合并严重的冠状血管狭窄，或有心肌梗塞史、或近期发生心绞痛，我们会建议患者先治疗冠状血管病变，再行CEA。就单一手术方法来说，确实有CAS卒中发生率稍高，而CEA术后，颅外段神经损伤，包括喉返神经损伤，创面局部血肿等，明显多于CAS，但这都不会造成严重并发症。因此从我们单中心的数据来分析，近期内两种术式结果没有明显统计学差异。不过我们初步预估，可能随着时间延长，个别CAS术后的再狭窄发生率会明显多于CEA。
值得引起注意的是，CEA术后再狭窄，多数患者没有症状，但CAS术后再狭窄，多数患者会有症状。究其原因有多种情况，如CAS术所选支架不合适、术后患者不配合吃药、未去除危险因素等。而CEA术更取决于医生的手术水平，如果内膜切除后缝合技术到位，远端内膜片处理干净，其术后再狭窄的几率会小于CAS。
不过根据我们中心的数据综合来看，并没有太多统计学意义。我认为对适合的患者，选择适合的手术方法，对患者来说都是获益的。
2.好的，谢谢您。你刚刚提到目前较多的随机对照试验（RCT）提示CAS具有更高的脑卒中发生率，CEA具有更高的心梗发生率，对此，我们在术后的随访和治疗方面，可以采取哪些措施降低发病率？
这个问题非常好。首先我们说说CAS，栓塞事件的发生取决于整个围手术期操作过程中出现的问题，例如导管、导丝或保护伞到位的过程中，触碰到不稳定性斑块，就可能带来栓塞。
因此我们要求医生第一，必须规范操作，而规范操作的前提是必须使用脑保护装置。第二，术前必须要双抗治疗，3到5天的双抗必不可少，术中肝素化会减少血栓形成，患者术后清醒需立刻服用双抗。我们常规的双抗操作方法是mg阿司匹林加75mg氯吡格雷，对CAS患者双抗治疗最少一个月，再根据患者情况改成单抗治疗。对于没有出血并发症、没有相关出血危险的患者，部分可根据具体情况适当延长双抗治疗时间，①年龄超过80岁，②既往有脑出血史，③有胃肠道出血史，④血液性疾病史。
对于患者，我们要求术后需要做到这几点：①戒烟限酒，②降低体重，③控制血糖，④适当运动，⑤调整饮食结构，避免过咸过甜过油腻。能做到这些的话，大部分患者的栓塞事件发生率会大大降低。
我认为CEA术后栓塞事件发生率主要取决于手术技术。远端内膜处理好没有明显翻起，或内膜面处理光滑，或有部分翻起但做了内膜锚定，那么术后再发生栓塞的机会就大大下降。当然CEA的术后双抗治疗也不可避免，我建议阿司匹林加氯比格雷的双抗治疗以及他汀药物的治疗要比CAS更强。因为内膜剥脱，整个内膜面的不光滑，基底层的显露容易诱导体内血小板的聚集，带来栓塞事件的发生。CEA术后的双抗治疗，我们中心常规要求至少三个月。因为三个月后血管再内皮化或是循环血液中的内皮祖细胞附着，机体能够建立新的内皮，血管栓塞发生率大大下降。
所以这两种方法运用得当，患者都会获益。
刘建林教授
教授，西安医院血管外科。
从事脑血管及外周血管疾病治疗30年。中国医师协会整合血管及腔内血管外科委员会主任委员，白求恩公益协会血管专业委员会副主任委员，陕西省国际医学交流促进会血管与腔内血管外科专委会副主任委员，中国卒中学会神经介入委员会委员,陕西省医学会外科分会委员，中国医师协会腔内血管专业委员会主髂动脉疾病专家委员会委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会常务委员，中国医师协会腔内血管学分会颈动脉疾病常务委员,中华医学会神经血管介入委员会委员，国际卒中学会会员,陕西医学会血管外科分会委员，陕西省卒中学会神经介入委员会常务委员，中国微循环学会颈动脉学组常务委员，国家卫健委首批脑卒中筛查与防治基地专家，国家卫健委首批颈动脉支架技术培训专家，国家卫健委首批外周血管介入诊疗培训专家，国家级科学技术进步奖评审专家，陕西省事故鉴定委员会专家，《中国血管外科杂志》等国内多家专业杂志编委。
门诊时间：周一上午、周三下午、周五上午。
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