随着支架技术的进展，近年来临床上对于髂静脉狭窄支架治疗的技术也发生了很大的变化。在年7月14日举行的第十二届中国南方血管大会（SEC）的会议现场，来自南京大医院血管外科的李晓强教授就“髂静脉狭窄支架治疗观念的变迁”这一话题进行了精彩演讲。
非血栓性髂静脉狭窄
以往外科治疗理念认为，支架治疗静脉狭窄支架内血栓形成概率较高，因此早期观点认为对于非血栓性髂静脉狭窄没必要处理，不推荐静脉支架置入。
近年来观念发生转变，临床上已普遍认为髂静脉狭窄需要治疗这一观点毋庸置疑。由于髂静脉狭窄是导致慢性下肢静脉功能不全（CVI）、深静脉血栓形成（DVT）的重要原因。随着静脉支架技术的不断提高，并且支架治疗髂静脉狭窄的中、远期通畅率高已得到证实。因此该观点已成为专家共识。
但是对于术后患者的获益如何？支架的选择、定位？C2、C3患者伴严重的狭窄如何处理？静脉曲张处理的时机等诸多问题尚存在争议。
髂静脉支架的远期通畅率
目前，髂静脉支架的中、远期通畅率较高，治疗结果较好，已有相关文献报道进行了论证。
1、Raju等研究人员于年发表的一篇研究：纳入公共数据库中1,名患者，随访持续时间4～7年。通过回顾性分析患者的诊疗情况得出，静脉支架治疗的安全性、术后通畅率、临床症状缓解率等诊疗结果均令人满意（Table1~3）。
Table1
支架治疗的安全性
Table2
支架术后血管的通畅率
Table3
临床结果
2、Seager等研究人员于年发表的一篇研究：从篇文献中筛选出16篇研究，共纳入共2,例PTS或NIVLs患者，共置入2,枚支架。随访持续时间至少6个月。研究结果显示，支架置入后患者症状改善显著，血管通畅率令人满意（Table4）。
Table4
髂静脉支架后有效性
支架类型、置入的部位
1、支架类型
临床上使用的支架类型较多且各有优缺点。最常用的为镍钛合金网状支架，其定位准确、支撑力强、柔顺性好。但丝编织支架，其柔顺性好、显影清楚，可存在定位不准确、支撑力较弱的缺点。而Z型支架则定位准确、支撑力强，可是无柔顺性、易发生术后折断。目前，国际上出现了多款新型髂静脉专用支架，多为激光雕刻支架，在支架的定位、支撑力、柔顺性等多个方面均存在更大优势。
2、支架置入部位
非髂静脉、下腔静脉交界处病变：支架不需要进入下腔静脉。
髂静脉、下腔静脉交界处病变：支架是否进入下腔静脉，临床上争议较大。一种观点认为，支架应充分进入下腔静脉（2～4cm）；另一种观点认为，支架头端充分覆盖病变以后，控制支架进入下腔静脉的长度（1cm以内），不提倡交叉支架的使用。
支架进入下腔静脉会导致对侧髂静脉血栓，但相关文献报告数量较少，且对髂静脉血栓发生率的报告存在差异，从1.12％～10％不等，有待于多中心潜在性研究的验证。
支架进入下腔的长度，多数专家认为应根据支架的特性，保证支架对病变覆盖的情况下，控制突入下腔的长度，尽可能做到越少越好。年CIRSEGuideline建议使用定位性能更佳的激光雕刻支架，入下腔1cm以内，避免遮挡对侧的血流。
C2、C3级，髂静脉重度狭窄的处理
1、CEAP临床分级：根据患者体征进行分级，缺乏对患者主观症状的评估。临床上大量C2、C3级患者，虽不符合手术指征，但已出现较为严重的临床症状（包括下肢的沉重、酸胀以及静脉性跛行等），造影可见这类患者多存在严重静脉狭窄。有文献报道，具有下肢疼痛等症状的C2、C3患者，采用腔内支架治疗，缓解下肢疼痛效果显著。
2、上海交通大学医医院等的观点：
（1）无血流动力学意义上的侧支静脉、无论有无症状：均予以观察保守治疗，不使用支架置入；
（2）有血流动力学意义的侧支静脉但无严重症状：观察保守治疗，如无改善置入支架；
（3）有血流动力学意义的侧支静脉，症状严重：可行支架治疗。
髂静脉支架术后、浅静脉曲张的处理时机
髂静脉支架术后、浅静脉曲张的处理时机，临床上主要采用两种方式，一种是术中同时放置支架并处理静脉曲张，另一种是术后1个月甚至数月后再处理静脉曲张。这两种方式各有优缺点。
同期或术后1周内处理方式较为简单且费用较低，但面临术后药物治疗的难题：静脉曲张术后应行止血治疗，支架术后应给予抗凝治疗，这两者是一对矛盾，如何处理好二者之间的关系是同期处理所面临的难题。
1～2个月后再处理有效解决了支架术后的抗凝问题，消除了支架后局部血栓的风险且更为安全，但无疑增加了患者的住院时间和费用。
同时处理还是分期处理，目前尚无明确的标准或专家共识可供临床治疗参考，不同术者对此的处理方式不同，有待于进一步讨论（Table5）。
Table5
不同文献中不同术者的处理方式
总 结
随着诊断、治疗理念的快速发展，现在讨论的焦点已经不再是是否进行治疗，而是聚焦于支架的定位、类型；年轻人的狭窄、C2～C3、重度狭窄如何处理；支架后的抗凝与静脉曲张处理的时机等细节问题。这些问题有待于进一步的研究。
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