北京中科白疯医院 http://jbk.39.net/yiyuanfengcai/lx_bjzkbdfyy/本文亮点
如果由于血管解剖结构（迂曲、狭窄、梗阻）导致标准的经皮后循环动脉通路不佳，应考虑椎动脉穿刺。当其他方法无效时，直接超声引导下椎动脉穿刺是一条可行的进入颅内后循环的路径，可以节省宝贵的时间，并使基底动脉再通。
研究背景大血管闭塞（LVO）导致的急性缺血性卒中（AIS）的血管内取栓治疗为目前的一种常规标准治疗方案。然而，由于血管解剖不良、严重迂曲、或闭塞部位近端动脉狭窄等因素的存在，使得血管内治疗时间明显推迟或最终失败。在这些情况下，为了迅速到达远端颅内血管，需要考虑可替代的动脉通路，比如经桡动脉、肱动脉、颈动脉或椎动脉。椎动脉穿刺技术十分复杂，但它可能也是到达后循环血管的唯一技术。同时该技术还存在许多的争议，比如该动脉的最佳穿刺部位、最合适的介入材料及血管闭合的策略。我们报道了一例急性后循环卒中患者，行直接超声引导下的右侧椎动脉V2段穿刺血管内取栓治疗。病例报告83岁男患，生活可自理，接受抗凝及抗高血压治疗，既往心脏起搏器植入、二尖瓣及主动脉瓣置换病史。因夜间休息时突发严重喘憋伴左上肢出现不自主运动，入我院急诊，过程中患者意识清醒。影像及临床检查：CTA显示基底动脉远端闭塞，左侧V1起始狭窄伴迂曲（图1），右侧椎动脉起始严重钙化狭窄（图2）。考虑到患者发病前行抗凝治疗，故未给予静脉溶栓治疗。该患者的临床情况迅速恶化至GCS评分4分，并行气管插管。图1.CTA（A）和造影（B）显示左侧椎动脉V1段起始狭窄。图2.CTA（A）和造影（B）显示右侧椎动脉V1段由于钙化斑块导致的起始狭窄，以及绿色箭头所示的同侧锁骨下动脉扩张。治疗：对于该患者的手术治疗，我们首先进行了常规的右侧经皮股动脉穿刺，然而我们经该通路多次尝试通过椎动脉（两侧均尝试）都没有成功。随后我们用超声评估了该患者的右侧桡动脉，显示血管直径只有1.7mm，宽度不足以引入足够长的导管鞘。随后我们又对右侧肱动脉进行超声检查，发现穿刺口径合适。这种方法一般用于引导至右侧椎动脉，但经过多次尝试，还是无法到达右侧椎动脉。紧接着我们考虑了左侧肱动脉入路；然而，由于左侧椎动脉V1段血管曲折以及左侧肱动脉入路的难操作性，故没有进行。此时距离第一次血管穿刺已过去了3小时20分钟，根据入院时临床表现的快速进展、闭塞部位、受累脑区的表现以及持续的时间流逝，我们决定尝试直接穿刺椎动脉。应用超声来选择合适的穿刺部位，采用线型高频探头延右侧椎动脉V2段的血管纵轴，引导穿刺（图3）。在超声的帮助下，经单顶通路成功地将18GSurflo静脉导管（Terumo）置于椎动脉C4和C5横突之间。图3.A为造影显示6F导管鞘置于椎动脉内；B为直视下的椎动脉通路。随后插入J-standard0.″导丝和6F导管鞘（Terumo）。然后，在0.″Synchro导丝上的帮助下置入AXSCatalyst6F中间导管（Stryker），顺利推进至闭塞部位。尝试在微导管的帮助下应用5mm×33mm的EmbotrapII取栓支架（Cerenovus），并与中间导管抽吸近端血栓相结合，最终在血管内治疗开始3.55小时后实现了基底动脉的完全再通（图4）。图4.再通前（A）和再通后（B）的后循环造影。在超声的指引下于穿刺部位应用血管闭合系统（FemoSeal，Terumo）。随后静脉注射mg乙酰水杨酸，以减少血小板聚集和右侧椎动脉内血管闭合系统导致的相关栓塞性并发症的风险。在穿刺部位没有观察到早期术后并发症。结局及随访：术后1天的CT平扫和CTA证实了椎动脉和基底动脉的通畅（图5）。在椎动脉穿刺部位，未发现有局部血肿和活动性出血的迹象。CT平扫显示右侧脑桥和中脑有小范围高密度区（图5）。未发现其他缺血部位。术后24小时和7天的GCS评分稳定地维持在4分，3个月的GCS评分稳定地保持在5分。术后7天的CT扫描继续证实了之前发现的高密度区，不伴有其他任何部位的缺血。图5.A：术后1天的CTA证实了椎动脉的通畅；B-C：CT平扫显示右侧脑桥和中脑的小范围高密度区。研究结论当其他动脉通路由于不良的血管解剖或存在慢性动脉狭窄闭塞疾病而无法应用时，直接经皮穿刺椎动脉可以作为后循环AIS取栓入路的最后手段。因此，对于后循环AIS患者，明确使用椎动脉直接穿刺的适应症和时机是很重要的。
