之江卒中介入middot第十八期 [复制链接]

范卫健

临床医学硕士，主治医师

从事神经介入工作11年。医院神经介入科进修深造。擅长颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、颅内动脉夹层等出血性疾病的栓塞治疗及颅内动脉狭窄、颈动脉椎动脉狭窄、颅内动脉栓塞机械取栓吸栓等缺血性疾病的介入治疗。

潘剑威

博士、主任医师，硕士生导师

现任浙江大医院神经外科副主任、脑卒中中心副主任。毕业于浙江大学医学院，从事神经外科和神经介入工作十余年。-医院接受神经介入培训，-年于美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访学并完成显微神经外科博士后培训。主持国家自然科学基金1项、国际合作科研项目1项，获浙江大学医学院科研重大贡献奖（论文奖）、年度王忠诚神经外科青年医师奖。在《JournalofNeurosurgery》、《JournalofNeuroinflammation》《AmericanJournalofNeuroradiology》、《中华神经外科杂志》等国内外杂志发表学术论文二十余篇。

患者女性，46岁，主诉：脑鸣6月余。患者脑鸣呈持续性，无明显加重缓解因素。1周前于外院行脑血管造影，发现右侧椎动脉V2段动静脉瘘表现，右侧椎动脉、左侧椎动脉逆向供血，右侧颈升动脉通过肌皮支沟通右侧椎动脉V2瘘口远端供血。向右侧颈内静脉、右侧椎旁静脉回流，血流量非常大，流速非常快，导致右侧椎动脉V1和V2段多处出现夹层表现。

结合双侧椎动脉造影的影像，我们判断瘘口位于V2段远端，正位角度骨性标志定位于患者假牙。拟订治疗方案/p>

1.使用覆膜支架；

2.弹簧圈闭塞瘘口近端及远端椎动脉。右侧椎动脉直径达到6mm，willis覆膜支架没有合适的。我们就打算使用戈尔公司的.18系统的VBH覆膜支架。覆膜支架为了更好地贴壁，我们选择的是7mm*50mm的型号。

该型号的推送系统很粗，需要使用7F的长鞘作为输送装置。患者右椎的起始段有明显的夹层，在泥鳅导丝通过这个夹层时花了不少时间。首先是对泥鳅导丝塑形，增大导丝弯度，然后先将5FMPA导管送到右椎开口，小心操控泥鳅导丝到夹层远端（说起来容易，做起来很难，没有扭控器，泥鳅导丝操控起来很难，很容易进夹层腔。反复塑形、通过操控导丝与调控MPA导管角度相配合，在花了近二十分钟后才成功。）再将MPA导管通过夹层段，最后将7F长鞘送至V2段中段。

VBH覆膜支架释放需要.18导丝。所以我们在双侧椎动脉路途下，先将Rebar-27微导管携Synchro微导丝通过瘘口段，进到右侧椎动脉V4段。利用Rebar-27微导管交换雅培公司的.18导丝（相对其他品牌.18导丝，该导丝头端更软），将.18导丝置入右侧椎动脉V4段。之后就是利用.18导丝输送VBH7mm*50mm覆膜支架。VB支架系统较硬，.18导丝也较硬，

术者和一助需要配合好，VB支架系统的尾端和助手控制.18导丝的点之间不能有太大的间隙，而且助手最好稍微扯着点支架系统尾端，否则.18导丝很容易。而反复调整.18导丝容易损伤椎动脉壁导致出现夹层。

VB支架释放比较简单，拧开旋钮，并向外拉旋钮连着的丝线就可以释放，释放的时候助手稍微给支架系统一点向前的张力，防止支架释放时后撤。

这是支架刚释放完的造影。

最后复查造影，动静脉瘘表现消失，右侧椎动脉血流通畅。因为夹层的关系，右侧椎动脉还是有些造影剂淤滞表现。因为VBH支架只有2.5cm，5cm，10cm，15cm四种长度的支架，用10cm的支架近端估计刚好在右椎近端的夹层位置，这样反而不好，15cm又太长。所以我们选的是7mm*50mm的支架。如果有7.5cm的就会更加理想。

至于近端的夹层，我们选择暂时不处理，随着患者血流动力学改变，右侧椎动脉血流流速下降，流量减少，这些夹层有自行修复的可能，如果数月后复查不能自行修复，再考虑二次介入治疗。

浙大一院神经介入简介

浙大一院神经外科神经介入是浙江省内最早建立的专门治疗脑与脊髓血管性疾病的微创神经介入中心。近年来科室每年完成介入手术余例，其中颅内复杂动脉瘤栓塞治疗以及血管狭窄支架成形术处于省内领先以及国内先进水平。目前介入中心拥有神经介入导管室2间，神经复合手术室1间；现有6名医生，其中高级职称2人，中级职称4人，并且与急诊科，神经影像科等开展长期密切的合作，最大限度地优化了疾病治疗的流程，使脑血管患者在中心能得到一站式诊疗。

神经介入手术优点在于：1.体表不留瘢痕：手术仅需1-2mm创口，股动脉手术入路处隐蔽，体表不会留下难看的瘢痕而影响美观。2.微创手术：创伤小、时间短，尤其适合伴有较多基础疾病的老年患者，绝对禁忌证少、损伤轻、痛苦小、危险低。3.复合手术（杂交手术）：将神经介入与开放手术有机结合起来，充分发挥两者的优势互补，使复杂的脑血管病的治疗成功率大大提高，手术风险明显降低。

收治的主要病种包括：颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、颅内外动脉狭窄、急性脑动脉闭塞、静脉窦血栓形成、脊髓血管畸形等。开展的神经介入手术包括：颅内动脉瘤栓塞术、脑血管畸形栓塞术、颅内动脉支架成形术、颈动脉支架植入术、急性脑动脉闭塞机械性取栓术、颅内静脉窦血栓取栓术、慢性血管闭塞复合手术再通术以及颅内肿瘤供血动脉栓塞术等。