郭连瑞对侧颈动脉闭塞患者的支架治疗 [复制链接]

对侧颈动脉闭塞（CCO）占所有颈动脉狭窄患者的8%~10%。ACAS研究表明无症状CCO患者的同侧颈动脉狭窄病变行CEA比内科治疗有更大的脑卒中风险。年4月26~28日，在上海举办的“乐真”血管论坛暨第八届中华颈动脉外科高峰论坛暨国际颈动脉外科峰会上，来自医院血管外科的郭连瑞教授就对侧颈动脉闭塞患者的颈动脉支架治疗作了精彩的演讲。

医院单中心研究

纳入了年1月~年5月的CCO后行同侧CAS的患者；排除了包括急性脑卒中、颈动脉自发夹层、动脉炎性疾病的患者。最终58名合并对侧颈动脉闭塞行CAS的患者入选，年龄为66.5±9.1岁（43~80岁）；同期，椎动脉支架4例，锁骨下动脉支架2例；麻醉方式包括24例全麻和34例局麻，技术成功率为%，保护伞拦截到栓子的比例为29.31%（17/58），3年随访率为84.5%（49/58）。

30天随访结果：30天死亡率为0，卒中和心梗发生率为1.7%。术中TIA发生1例，其原因为局麻下手术，术中堵伞，立即偏瘫、失语、躁动，迅速支架植入并取伞，10min后症状完全缓解，术后复查MRI无新发脑梗；脑梗发生1例，其原因为CAS术后第3天支架内血栓形成（易栓症并阿司匹林抵抗），家属拒绝溶栓，保守治疗后语言和肢体运动部分恢复。一过性血流动力学紊乱包括10例高灌注，3例心动过缓和低血压。

3年随访结果：3例患者发生脑梗，分别于术后5、23、30个月；1例患者发生心梗，于术后20个月；4例患者死亡，其中3例死于心梗，1例死于肺部感染；支架内再狭窄（ISR）的患者为1例。卒中、心梗、死亡的全因分析显示其主要影响因素为年龄和侧支循环。

CAS术中麻醉选择

CAS术中的麻醉方式包括局麻和全麻，其中局麻更加方便和快速，但是术中若出现堵伞、球囊阻断时间过长等情况，需要考虑患者缺氧耐受性；全麻需要气管插管，患者耐受性较好，但是麻醉风险较高。有研究表明可在术前对患者进行球囊阻断试验（BOT），以考察患者的缺氧耐受性；同时通过超声、造影等手段评估侧支循环的代偿情况。目前，绝大多数均采用局麻，对于此类患者，建议术中予以吸氧，预防使用阿托品和训练咳嗽；同时尽量缩短球囊扩张时间，评估堵伞的风险并做好应急准备。

病例分析

主诉：间断头晕6个月。

既往史：陈旧性脑梗死3年、高血压20年、慢性阻塞性肺疾病（COPD）10年、高脂血症。

造影：右侧颈动脉闭塞，左侧颈动脉重度狭窄，两侧椎动脉显影良好。

手术策略：在左侧行CAS，值得注意是球囊扩张时间不能太长。

手术结果：左侧颈动脉显影良好。

主诉：间断头晕4个月。

既往史：高血压20年、脑梗死4年（无后遗症）、高脂血症、2型糖尿病、吸烟40年。

造影：左颈内动脉闭塞、右颈内动脉重度狭窄、左侧椎动脉重度狭窄。

手术策略：对左侧椎动脉行球囊扩张术和支架成形术以改善脑部血流的代偿，后拟在局麻下对右侧颈动脉病变处行CAS。术中，球囊预扩后，立即出现失语和肢体运动障碍，发现为术中堵伞；迅速支架植入并取伞，10min后症状完全缓解，复查MRI无新发脑梗。

手术结果：右侧颈动脉造影显示血流通畅。

总结

CCO患者，同侧CAS仍是目前指南推荐的治疗方案，但是注意手术细节，减少并发症的发生。对于部分患者，CEA也是一个合理的选择，但需要更多证据支持。